El trastorno bipolar es una
alteración del estado de ánimo caracterizado por la alternancia en episodios aislados
o en uno solo (en el caso de un mixto) de los dos polos del estado de ánimo: manía
y depresión. De ahí la razón de su nombre.
El DSM-IV lo define como un
trastorno mental grave, recurrente e incapacitarte. Distingue entre Trastorno
bipolar I (al menos un episodio maniaco o mixto y que normalmente presentan
episodios de depresión mayor) y Trastorno bipolar II (episodios recurrentes de
depresión mayor y de hipomanía). Por su parte, el CIE 10 propone que es un “trastorno caracterizado por la presencia de episodios
reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles
de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en
ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un
aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en
otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y
de la actividad (depresión). Lo característico es que se produzca una
recuperación completa entre los episodios aislados”. Además, a diferencia del
DSM IV, el CIE 10 no distingue entre Trastorno bipolar I o II, sólo asigna de
manera general el rótulo de trastorno bipolar a aquellos pacientes que tengan
en su historial un episodio maniaco, hiponiaco, depresivo o mixto y al menos
uno más de éstos. Sin embargo, cabe resaltar que el CIE 10 sí atribuye el
rótulo de Otros trastornos bipolares
a aquellos pacientes que tengan episodios repetidos únicamente de manía.
A
continuación revisaremos brevemente la propuesta de Vicente E. Caballo (1996)
para abordar el Trastorno Bipolar desde la perspectiva cognitivo-conductual. En
tal sentido, el tratamiento de este trastorno persigue 05 objetivos
principales:
- Educar al paciente, a sus familiares y demás miembros de su entorno cercano acerca del trastorno
- Entrenar al paciente en la detección de los síntomas
- Lograr la adherencia al tratamiento, en especial el farmacológico
- Enseñar al paciente estrategias no farmacológicas para afrontar sus síntomas cognitivos
- Entrenar al paciente en habilidades de afrontamiento de problemas psicológicos
Educación del paciente, su familia y miembros
de su entorno
No basta
lograr la adherencia al tratamiento, es indispensable la información del
paciente y de los miembros de su entorno primario. Para ello se concientiza al
paciente acerca de lo que es el trastorno bipolar, cómo se manifiesta, cuáles
son los síntomas característicos de acuerdo al episodio, cuál es el curso de
los síntomas, cuando hablamos de un episodio propiamente dicho y, una de las
cosas que no podemos obviar, cuáles son las causas del trastorno. Precisamente,
es a este último punto al que debemos dedicar especial atención y no dejar que
queden dudas en el aire, pues se corre el riesgo que, al decirles que el
trastorno bipolar es una enfermedad biomédica, algunos pacientes se vean a sí
mismos como víctimas de un destino “cruel” que no pueden cambiar y otros se
sientan más o menos tranquilos al creer que por tratarse de una condición
biológica no deben cargar más con la responsabilidad de intentar controlar voluntariamente
sus comportamientos, sentimientos o pensamientos inadecuados. Una u otra forma
de reaccionar de los pacientes hace que éstos eviten implicarse activamente e
incluso se rehúsen a recibir tratamiento, considerando que ellos son “así” y
hagan lo que hagan todo seguirá igual. Para
contrarrestar cualquiera de estas dos formas inadecuadas de reaccionar del
paciente, el terapeuta debe recalcar en todo momento que la condición biológica
del trastorno no es sinónimo de desesperanza, frustración o abandono, pues hay
estrategias tanto farmacológicas como psicológicas que de hecho pueden ayudarle
no sólo a combatir sus síntomas sino también a evitar que éstos vuelvan a
presentarse o, al menos, a alargar en la medida posible el tiempo de remisión
entre episodio y episodio, de tal manera que pueda realizar sus actividades con
normalidad.
Detección de los síntomas
Debido a
que son muy comunes los rebrotes de síntomas tanto de manía como de depresión e
incluso muchas veces esos “inofensivos” síntomas aislados pueden evolucionar
hacia cuadros propiamente maniacos o depresivos, es necesario que el paciente sea
entrenado en la detección de estos síntomas justamente con el objetivo de
prevenir recaídas. En este sentido, existen tres niveles de detección de
síntomas:
Línea de tiempo del trastorno bipolar del
paciente: Se grafica
una línea horizontal que representa el tiempo y a la vez el estado de ánimo
normal de paciente, de tal manera que todo aquello que se encuentra por encima
de esta línea representa cada uno de los episodios maniacos y lo que se encuentra
por debajo de la misma los episodios depresivos. Esta línea de tiempo debe
mostrar el trastorno desde su aparición (fecha aproximada) hasta el momento
actual, indicando cuánto duró cada episodio y remisión. Asimismo, conviene
señalar aquellos acontecimientos importantes de la vida relacionados con la
aparición de cada episodio (p. ej., muerte de un ser querido, problemas
financieros, divorcio, etc.) y con el término del mismo (p. ej., mayor soporte familiar, etc), así como las demás
eventualidades relativas al trastorno (p, ej., hospitalizaciones, atenciones en
emergencias, citas ambulatorias, inicio
y término de terapias farmacológicas y psicológicas, etc). Con esto el paciente
se daría cuenta que aunque de origen biológico,
su enfermedad no lo condena a un destino predeterminado del cual le es imposible escapar, sino por el
contrario ésta responde a muchos otros
factores como una adecuada o inadecuada adherencia al tratamiento, recursos o
limitaciones personales de afrontamiento a situaciones de vulnerabilidad, entre
muchos otros.
Hoja de resumen de los síntomas: Una vez realizada la línea de tiempo del curso del trastorno, se
procede a la elaboración de un listado de síntomas conductuales, cognitivos,
emocionales y fisiológicos propios del paciente divididos en dos columnas (una
para los de la manía y otra para los de la depresión). En una tercera columna
se colocan todas aquellas manifestaciones de la persona cuando no está en un estado maniaco o depresivo, es
decir, cuando está en un estado normal. Esto sirve en primer lugar, como dice Caballo,
para que la persona se sensibilice a sus propios cambios de estado de ánimo, pues dos personas deprimidas
o maniacas no actúan, piensan o sienten de la misma forma ni sus síntomas
(aunque similares) son de la misma intensidad o alteran el funcionamiento las
mismas áreas. Además, le permite discriminar con mayor facilidad entre un
estado normal y otro patológico, pudiendo tomar medidas oportunas si es que
identifica síntomas de un posible episodio.
Representación gráfica del estado de ánimo: Consiste en una evaluación diaria del estado
de ánimo a través de una escala que va del +5 (manía) al -5 (depresión), pasando por 0 (cero) que
significaría el punto medio o eutimia. Obviamente, conforme el puntaje se acerque más a +5 estaría indicando un episodio maniaco y si se acerca más a -5 un episodio
depresivo. Del +1 al -1 es un estado normal, en el que las fluctuaciones son
permitidas considerando la labilidad emocional que una persona con t. bipolar presenta aun no teniendo un episodio de manía o depresión. El puntaje +2 y
-2 (es decir, tanto en dirección a la manía como a la depresión,
respectivamente) significan estar vigilantes, prestar atención a cada uno de los síntomas que se están dejando sentir. El +3 y -3 quieren decir que es el momento de
intervenir (probablemente a través de la medicación o poniendo en práctica
alguna técnica psicológica). Finalmente, el +4 y -4, así como el +5 y -5 indican que
inmediatamente se debe acudir al médico para evitar que los síntomas evolucionen
a un episodio propiamente dicho.
Lograr la adherencia al tratamiento
Se busca lograr
la adherencia al tratamiento tanto farmacológico como psicológico durante el
tiempo total que éste dure, aumentando la probabilidad de que se sigan las indicaciones
tal y como se han prescrito, así como identificando y eliminando aquellos
factores que impiden una adecuada adherencia.
Para ello
se brinda, en primer lugar, información clara acerca de los beneficios de una
toma adecuada de los medicamentos y las desventajas de hacerlo sólo
regularmente o de no hacerlo nunca. Luego se procede a estructurar un contrato
conductual, el cual se divide en tres partes: el plan de tratamiento,
obstáculos de la adherencia y plan para reducir los obstáculos de la adherencia.
En el plan de tratamiento se establecen de manera escrita los objetivos que el paciente se
compromete a cumplir y que no son más que las indicaciones del médico y del terapeuta,
pero cuyo cumplimiento es necesario para lograr la eficacia de la intervención.
Estos objetivos involucran; la dosis exacta de cada medicamento, la hora exacta
en la que tiene que tomar cada medicamento, las citas programadas con el médico
o el terapeuta y las tareas para la casa (p. ej., leer sobre el trastorno
bipolar, realizar el registro de pensamientos, comprar más pastillas antes que
se terminen las anteriores, etc. ). De esta forma se obtendrán no uno ni dos
sino varios objetivos, que deben escribirse de manera clara y específica para
evitar confusiones o justificaciones futuras de no haberlos cumplido. De otro
lado, cabe recalcar que a diferencia de otros contratos conductuales, en éste
no se administran refuerzos o autorefuerzos externos, pues se busca que la recompensa
sea intrínseca, es decir, la misma satisfacción de saber que se está superando
la enfermedad gracias al propio esfuerzo y responsabilidad que cada uno ha
asumido en relación a su propia mejoría luego de comprender por qué y para
quién se debe lograr esa adherencia.
La otra
sección de esta parte del tratamiento es la realización de un listado de obstáculos de la adherencia. Con ayuda
del terapeuta el paciente identifica todos aquellos factores (internos o
externos) que potencialmente pueden impedir una adecuada adherencia al
tratamiento y que van desde no tener dinero para comprar los medicamentos o
pagar las consultas hasta no querer tomar las pastillas por temor a engordar.
La última
sección de esta parte del tratamiento consiste en elaborar un plan para reducir los obstáculos de la adherencia,
para lo cual, también con ayuda del terapeuta, se buscan las soluciones más
plausibles para evitar o superar dichos obstáculos. Así, si la persona tiene temor
a engordar puede solicitar a su médico una dieta especial o limitar la ingesta
de alimentos grasos en cada comida, o si no tiene dinero para conseguir las
medicinas podría ver la posibilidad de pedirle a su médico que le cambie de
medicamentos por otros más accesibles o pedir un préstamo a un familiar.
Entrenamiento en estrategias no farmacológicas
para afrontar los síntomas cognitivos y conductuales
Los
síntomas cognitivos pueden combatirse a través de las técnicas cognitivas
tradicionales, en especial con la Reestructuración cognitiva. En el caso de los
síntomas depresivos se identifican situaciones en las que la persona
experimenta emociones desagradables e intensas, aunque hay que tener en cuenta
que debido a que muchos de los episodios
del t. bipolar tienen desencadenantes biológicos no siempre se encontrarán esas situaciones. De cualquier modo, será recomendable que el
paciente describa el tipo de emociones que está sintiendo y posteriormente
identifique cuáles son aquellos pensamientos automáticos asociados a dichas emociones,
de tal manera que se escoja el pensamiento automático que está asociado con el
cambio emocional más intenso y sea sometido a un análisis lógico a través del
cual se busquen evidencias y pruebas que sustenten dicho pensamiento. De no
encontrar las pruebas suficientes se modifican los pensamientos y si hubieran
algunas evidencias o elevadas probabilidades que esos pensamientos sean ciertos
se puede utilizar la técnica de solución de problemas o toma de decisiones. Debido
a que en los estados maniacos e hipomaniacos los pacientes deciden realizar cambios
extremos y cree que todos sus proyectos tienen la garantía del éxito pese a lo
arriesgado e inapropiado que éstos les parezcan a los demás, es necesario discutir
la validez y racionalidad de dichas creencias, analizando las ventajas y
desventajas, así como que tan oportuno es poner en marcha en ese momento el
nuevo plan.
Los
síntomas conductuales tanto en los pacientes deprimidos como en los maniacos pueden
ser abordados a través de la planificación y la puesta en marcha de una serie limitada
de actividades. Debido a que un paciente depresivo se encuentra tan abrumado y
desmotivado para realizar cada una de sus obligaciones, se le propone realizar sólo algunas de ellas
que irán de acuerdo a su nivel de energía, pues la idea no es cargarlo de trabajos
tediosos ni numerosos sino combatir poco a poco su inercia e inactividad. En
cuanto a un maniaco o hipomaniaco es recomendable también un número limitado de
actividades, pues de lo contrario se produciría un aumento de su actividad
mental y, por ende, una agudización el episodio. Como refiere Caballo, lo ideal
en el caso de este tipo de pacientes es proporcionarles actividades que les sean
satisfactorias, que concentren su energía sin llegar a una sobreestimulación mental
y que aprendan a terminar una tarea antes de empezar otra.
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
de problemas psicológicos
Las
técnicas más usadas son la de Solución de problemas, Toma de decisiones y el Entrenamiento
en la comunicación asertiva. Se debe hacer especial hincapié en este último
punto, ya que uno de los principales problemas que entraña este trastorno es la
disfuncionabilidad en el área social por no expresar de manera apropiada las conductas,
emociones y pensamientos. En tal sentido, se enseñará al paciente nuevas y
mejores formas de actuación social que le permitan optimizar una adaptación y
soporte emocional.
excelente...........gracias
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